Questionnaire médical enfants

Etat civil de l’enfant

Nom et Prénom :

Date de naissance :

Nom et prénom du représentant légal (Assuré) :

N° de téléphone (en cas d’urgence) :

N° Sécurité sociale :

Nom, Prénom du père :

Profession du père :

Nom, Prénom de la mère :

Profession de la mère :

Adresse du domicile :

E-mail :

Nom de votre Mutuelle

Etes-vous bénéficiaire de la CMU-C / ACS / CSS ?

Oui

Non

Renseignements utiles

Nombre de Frères et Sœurs :

Rang dans la fratrie :

Classe :

Etablissement fréquenté :

Comment nous avez-vous été adressés ?

Dentiste  Frère ou Sœur déjà Patient

Bouche à oreille

Site Internet

Doctolib

Autre, précisez :

Nom du Chirurgien-Dentiste traitant :

Nom du Médecin Généraliste / Pédiatre

Motif de consultation et bénéfices attendus :

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Historique général

Taille :

Poids :

S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?

Oui

Non

Autre :

Prend-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Si oui, précisez :

Antibiotique

Iode

Latex

Résine

Métal

Anesthésie

Autre :

Historique dentaire

A-t-il eu des dents définitives extraites ?

Oui

Non

A quand remonte sa dernière visite chez le Dentiste ?

Est-ce qu’il a des soins dentaires en cours ?

Oui

Non

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant mange des sucreries ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Historique fonctionnel

Est-il suivi par une Orthophoniste ?

Oui

Non

Nom de l’orthophoniste :

A-t-il des difficultés à mastiquer/ avaler/ respirer/ parler ?

Oui

Non

Grince-t-il ou serre-t-il parfois les dents ?

Oui

Non

Suce-t-il son pouce ou un autre objet (Mouchoir, drap, stylo …) ?

Oui

Non

Présente-t-il d’autres habitudes buccales ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Détresse émotionnelle (TDAH / SAHOS)

Est-ce que votre enfant souvent :

Ne semble pas écouter quand vous vous adressez à lui directement ?

Oui

Non

A des difficultés pour organiser des tâches et des activités ?

Oui

Non

Est facilement distrait par des stimuli extérieurs ?

Oui

Non

Agite ses mains et ses pieds lorsqu’il est assis ou ne peut pas rester en place ?

Oui

Non

Est agité ou agit comme s’il était « comme une pile » ?

Oui

Non

Interrompt et s’introduit dans les activités des autres enfants ?

Oui

Non

Est suivi en psychothérapie ?

Oui

Non

Signes cliniques évocateurs de l’apnée de sommeil- la nuit :

Quand il est endormi, est-ce que votre enfant :

Ronfle plus de la moitié du temps ?

Oui

Non

Ronfle fort ?

Oui

Non

A une respiration bruyante ?

Oui

Non

A des difficultés pour respirer ou lutte pour respirer ?

Oui

Non

Avez-vous déjà observé que votre enfant s’arrête de respirer pendant la nuit ?

Oui

Non

Signes cliniques évocateurs de l’apnée de sommeil- la journée :

Est-ce que votre enfant :

A tendance à respirer par la bouche dans la journée ?

Oui

Non

A une bouche sèche quand il se réveille le matin ?

Oui

Non

A parfois des épisodes d’énurésie ?

Oui

Non

Se réveille fatigué le matin ?

Oui

Non

A des problèmes de somnolence dans la journée ?

Oui

Non

Est-il difficile de réveiller votre enfant le matin ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant se réveille le matin avec des céphalées ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant a eu des troubles de croissance ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant est en surpoids ?

Oui

Non

Problèmes ORL

Nom de l’ORL

Saignement du nez

Oui

Non

Otite(s)

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

Amygdales/ végétations

Oui

Non

Si oui, à quel âge ?

Opération sur la cloison nasale

Oui

Non

Quand ?

Allergies

Oui

Non

Si oui, allergie à quoi ?

Asthme

Oui

Non

Mentionnez si l’enfant a d’autres problèmes ORL

Problèmes de posture

Scoliose

Oui

Non

Lordose

Oui

Non

Nom du Kinésithérapeute :

Semelles orthopédiques

Oui

Non

Nom du Podologue :

Suivi ostéopathique

Oui

Non

Nom de l’Ostéopathe :

J’atteste l’exactitude de ce document.

J’atteste l’exactitude de ce document. Je signalerai toute modification de l’état de santé et des prescriptions médicales de l’enfant. Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent échanger des données de santé à caractère personnel concernant un même patient qu’ils prennent en charge afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible, sauf opposition du patient. Cet échange de données doit être précédé d’une information claire, afin de laisser au patient la possibilité d’exercer son droit d’opposition.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Cabinet d'Orthodontie Dr Philippe Aknin à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes