Questionnaire médical adultes

Avez-vous un problème de santé ?

Oui

Non

Si oui, lequel

(Si vous êtes une femme) Êtes-vous actuellement enceinte ou projetez-vous de l’être d’ici 1 à 2 ans ?

Oui

Non

Etes-vous ou avez-vous été :

Sous rayon X, Colbat, chimiothérapie…

Sous tranquillisants

Sous régime alimentaire

Sous traitement hormonal

Sous traitement thyroïdien

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Souffrez-vous d’une allergie ?

Oui

Non

Si oui, êtes-vous ou avez-vous été allergique aux :

Antibiotiques

Anesthésiques

Anti-inflammatoires

Aspirine

Autre

Date de votre dernière visite médicale :

Souffrez-vous actuellement des dents ?

Oui

Non

Historique fonctionnel

Avez-vous déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été suivi par une Orthophoniste ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à :

Mastiquer

Avaler

Respirer

Parler

Aucun Problème

État dentaire

À votre connaissance vous manque-t-il des dents ?

Oui

Non

Vos gencives saignent elles au brossage ?

Oui

Non

Vous a-t-on dit que vos gencives étaient malades ?

Oui

Non

Avez-vous des soins particuliers pour vos dents et vos gencives ?

Oui

Non

Vos dents sont elles sensibles (mastication, chaud, froid…) ?

Oui

Non

Avez-vous une brosse à dents électrique ?

Oui

Non

Avez-vous un jet dentaire ?

Oui

Non

Utilisez-vous le fil dentaire ?

Oui

Non

Allez-vous plus d'une fois par an chez votre dentiste ?

Oui

Non

Etes-vous mécontent de vos dents et de leur apparence ?

Oui

Non

État occlusal

Grincez-vous des dents ou serrez-vous les dents ?

Oui

Non

Avez-vous des maux de tête, de cou, d'épaule ?

Oui

Non

Avez-vous des craquements en ouvrant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à l'ouverture ou la fermeture ?

Oui

Non

Etes-vous déjà resté bloqué en ouvrant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous noté des dents déchaussées ?

Oui

Non

Avez-vous noté des dents définitives mobiles ?

Oui

Non

État civil

Nom et Prénom :

Date de naissance :

N° Sécurité Sociale :

Situation de famille :

Profession :

Tel domicile :

Tél portable :

E-mail :

Mutuelle

CMU

En cas d'urgence, personne à contacter : (Nom et Prénom, N° de tél. portable)

Renseignements utiles

Nom et N° Tel du Chirurgien-Dentiste :

Nom et N° Tel du Médecin Généraliste :

Motif de consultation et quels bénéfices attendez-vous du traitement :

J’atteste l’exactitude de ce document. Je signalerai toute modification de l’état de santé et des prescriptions médicales. *

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Cabinet d'Orthodontie Dr Philippe Aknin à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes

Questionnaire adulte

Questionnaire médical adulte confidentiel

Historique fonctionnel

État dentaire

État occlusal

État civil

Renseignements utiles